This site uses cookies.
Some of these cookies are essential to the operation of the site,
while others help to improve your experience by providing insights into how the site is being used.
For more information, please see the ProZ.com privacy policy.
Freelance translator and/or interpreter, Verified site user
Data security
This person has a SecurePRO™ card. Because this person is not a ProZ.com Plus subscriber, to view his or her SecurePRO™ card you must be a ProZ.com Business member or Plus subscriber.
Affiliations
This person is not affiliated with any business or Blue Board record at ProZ.com.
Services
Translation, Interpreting, Editing/proofreading
Expertise
Specializes in:
Medical: Health Care
Medical: Pharmaceuticals
Medical (general)
Law (general)
Biology (-tech,-chem,micro-)
Also works in:
Human Resources
Business/Commerce (general)
Advertising / Public Relations
General / Conversation / Greetings / Letters
Journalism
Tourism & Travel
International Org/Dev/Coop
Other
More
Less
Portfolio
Sample translations submitted: 1
English to Spanish: Consent Form General field: Medical Detailed field: Medical: Health Care
Source text - English Pediatric Psychology Clinic
Release of Information/Consent Form
RE: ______________________________ _________________________ ____________________
Child’s name Social Security Number Date of Birth
This consent authorizes xxx to
__________Obtain _____________ Release records from/to:
Name: ________________________________________________
Address: ______________________________________________
Phone/Fax: ___________________________________________
The following information/records:
____ Psychological/Other Evaluation Report ____ Therapy/Progress Notes
____School/Educational Tests/Records ____ Clinical Summary
____Relevant Background/History ____ Medical Records
____Other __________________________________________________________________________
The purpose of releasing/exchanging such information is:
____At the request of the individual/parents ____To assist with treatment planning
____ To contribute to the evaluation ____Other ______________________
I have the right to revoke this authorization, in writing, at any time by sending written notification to the above ad¬dress at xxx. However, revocation will not be effective to the extent that action was taken in reliance on the authorization or if this authorization was obtained as a condition of obtaining insurance coverage and the insurer has a legal right to contest a claim.
I understand that my psychology/psychiatry provider generally may not condition psychological services upon signa¬ture of an authorization form unless the psychology/psychiatry services are provided for the purpose of creating health information for a third party. I understand that this information will be used solely for professional purposes, will remain confidential, and may not be disclosed to third parties other than to the extent defined by HIPPA. I permit this authorization for a period not to exceed one (1) year. I understand that a copy of this release is as valid as the original.
I understand that information used or disclosed pursuant to the authorization may be subject or re-disclosure by the recipient of your information and no longer protected by the HIPPA Privacy Rule.
_____________________________________________ ____________________
Client Signature or that of Parent/Guardian/Rep* Date
___________________________________________
Printed Name
_______________________________________________ _____________________
Witness Date
*If the authorization is signed by a personal representative of the patient, a description of such representative's authority to act for the patient must be provided.
Translation - Spanish Clínica de Atención Psicológica del Niño
Divulgación de información/Formulario de consentimiento
Asunto: ____________________________ _________________________ ____________________
Nombre del niño Número de Seguro Social Fecha de nacimiento
Este consentimiento autoriza al personal xxx para
__________obtener _____________ pedir o entregar expedientes a:
Nombre: ________________________________________________
Domicilio: ______________________________________________
Teléfono/No. de fax: ___________________________________________
Se ha de obtener, pedir o entregar la información siguiente o el expediente que contiene:
____ Informe de pruebas psicológicas o de otro tipo ____ Apuntes de evolución médica
o de la terapia
____Pruebas de la escuela y expediente escolar o de aprendizaje ____ Resumen clínico
____Antecedentes sociales pertinentes ____ Historial médico
____Otra información o expedientes, a saber:___________________________________________
La divulgación o el intercambio de información:
____Los piden el interesado o sus padres ____Son para el tratamiento
____ Son información adicional ____Son para otro propósito, a saber:
para la evaluación ______________________________
Tengo el derecho de revocar esta autorización en cualquier momento. Para ello deberé enviar notificación por escrito a xxx a la dirección ¬que figura en este documento. Tengo presente que dicha revocación no aplicará a la información ya obtenida o divulgada estando vigente esta autorización. La revocación no tendrá validez si la autorización se obtuvo como condición del seguro para cubrir mis gastos y el seguro tiene derecho legal para disputar un reclamo.
Entiendo que, en la mayoría de los casos, el proveedor de atención psicológica o psiquiátrica no puede imponer como condición que el paciente firme un¬ formulario de autorización, salvo que provea el servicio con el fin de recoger información sobre la salud para un tercero. Entiendo que esta información se utilizará únicamente con fines profesionales, que se guardará confidencialmente, y que no se le podrá divulgar a terceros salvo en la medida en que lo permita la ley de HIPAA (ley federal que protege la información sobre su salud). Permito que esta autorización permanezca en vigencia por un plazo no mayor de un (1) año. Entiendo que una copia de esta autorización tiene la misma vigencia que el documento original.
Entiendo que la información que se utilice o divulgue a terceros mediante esta autorización podría ser a su vez utilizada o divulgada, en cuyo caso ya no estaría protegida por el Reglamento de Privacidad de HIPAA.
__________________________________________________ ____________________
Firma del cliente o del padre, tutor legal o representante* Fecha
___________________________________________
Nombre en letra de imprenta
_______________________________________________ _____________________
Testigo Fecha
*Si el que firma es el representante, deberá incluir una explicación de la autoridad que tiene para actuar en nombre del paciente.
More
Less
Translation education
Other - IUPUI
Experience
Years of experience: 26. Registered at ProZ.com: Feb 2003.
English to Spanish (Indiana Certified Court Interpreter) English to Spanish (Certified Healthcare Interpreter™) Spanish to English (Indiana Certified Court Interpreter) Spanish to English (Certified Healthcare Interpreter™)
Memberships
N/A
Software
Microsoft Excel, Microsoft Word, Passolo, Powerpoint, Trados Studio
Expertise 